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Argomento: Uomo di 67 anni, con dispnea e ridotta tolleranza - Autore: admin- Data: 2012-08-31, 1346411029
Un uomo di 67 anni si presenta al suo medico generico lamentando un progressivo respiro corto e una ridotta capacita' di sforzo da circa tre mesi.
Nega di avere dolori toracici. E' stato fumatore di circa 10 sigarette al giorno, ma aveva smesso 5 anni fa' e non ha mai abusato di alcolici. La sua storia clinica era irreprensibile e non aveva mai fatto cure costanti.

Alla visita appariva ben vascolarizzato con un polso di 98 battiti al minuto regolare.
Il polso giugulare non era ben visibile, la pressione era 110/80.
I toni cardiaci normali con un piccolo soffio sistololico.
Aveva una riduzione dei volumi inspiratori alla basi con un sibilo espiratorio medio.
Il suo medico attribui' questi sintomi ad una sindrome ostruttiva respiratoria e prescrisse un broncodilatatore e test di funzionalita' respiratoria.## 84 ##

Risposta a: Uomo di 67 anni, con dispnea e ridotta tolleranza - Autore: admin - Data: 2012-08-26
Commento dell'esperto: il suo medico ha scelto di approfondire un problema respiratorio per prima cosa.
Tuttavia questo paziente ha avuto un esame cardiologico con una anomalia rappresentata dal soffio.
In questi casi si raccomanda di fare un ECG e talora un BNP test (peptide nastriuretico cerebrale) come prime indagini per escludere uno scompenso cardiaco.
Di solito i primi esami per escludere uno scompenso sono:
ECG
Rx torace
Ecocardiogramma
BNP.

Risposta a: Uomo di 67 anni, con dispnea e ridotta tolleranza - Autore: admin - Data: 2012-08-26
Diagnosi clinica di scompenso cardiaco:
I sintomi di scompenso sono comuni con numerose condizioni cliniche. Un alto grado di sospetto e' necessario per arrivare poi alla diagnosi. I segni fisici altamente predittivi di scompenso sono:
Polsi giugulari evidenti,
Ritmo di galoppo, in particolare negli over 30
Polso alternante.

Risposta a: Uomo di 67 anni, con dispnea e ridotta tolleranza - Autore: admin - Data: 2012-08-26
Il paziente ebbe un momentaneo miglioramento dei sintomi ma le prove respiratorie non mostrarono una forma ostruttiva.
Tuttavia la dispnea peggioro' improvvisamente tanto da rendere necessario il ricovero in rianimazione. All'arrivo era dispnoico a riposo e con giugulari conteste, un terzo tono e il soffio sistolico aumentato; fu fatta diagnosi di scompenso cardiaco e sottoposto alle terapie indicate.
L'ECG mostarva LBB Ee QRS larghi, alla RX cardiomegalia, ili contesti, BP 120//80 , e fu trattato con furiosemide e.v.con buon successo.Aveva anemia normocitica e insufficienza renale all'ingresso. l'ecocardiogramma mostrava ingrandimento ventricolare sinistro con disfunzione sistolica importante e acinesia anteriore, le valvole di aspetto normale ma una severa insufficienza mitraglia funzionale con ingrandimento atriale sinistro.la pressione polmonare alta 54 mm Hg.

Risposta a: Uomo di 67 anni, con dispnea e ridotta tolleranza - Autore: admin - Data: 2012-08-26
Commento clinico: i diuretici nello scompenso con insufficienza renale.
Spesso i diuretici nello scompenso con insufficienza renale sono interrotti o sottoutilizzati.Tuttavia quando il paziente ha un chiaro eccesso di liquidi sono necessari i diuretici dell'ansa per ottenere un bilancio negativo dei liquidi e una riduzione del peso con una funzione renale che di solito migliora o rimane stabile.in alcuni casi occorre sospendere momentaneamente gli Ace inibitori e i spartani e gli antialdosteronici mentre vengono somministrati i diuretici. Specie nel caso che la pressione sia sotto i 90. Possono essere restituiti quando la pressione migliora e la funzione renale riprende.

Risposta a: Uomo di 67 anni, con dispnea e ridotta tolleranza - Autore: admin - Data: 2012-08-27
Tutti i pazienti trattai per scompenso devono avere il seguente controllo:
Peso giornaliero
Bilancio dei liquidi
Restrizione dei liquidi a litri 1,5/2
Regolare controllo della funzione renale.
Una infusione continua di furosemide e' talora più efficace che dosi in bolo in alcuni pazienti, ma particolarmente in quelli con edema refrattario.
La combinazione di diuretici dell'ansa e tiazidici e' talora utile in quelli resistenti ai diuretici.
Quando il paziente e' normovolemico puo'essere essere stabilizzato con diuretici orali per48 ore prima della dimissione.
I diuretici orali possono essere dati alla minima dose necessaria per evitare accumulo di liquidi e per prevenire una successiva attivazione del sistema renina angiotensina aldosterone ( RAAS)

Risposta a: Uomo di 67 anni, con dispnea e ridotta tolleranza - Autore: admin - Data: 2012-08-27
Sezione di apprendimento: diagnosi di scompenso
Lo scompenso cardiaco e' una sindrome caratterizzata da dispnea affaticamento e ritenzione di liquidi.
La sindrome può' avvenire in qualsiasi malattia cardiaca, organica o funzionale, che compromette la capacita' del cuore a funzionare come pompa che permetta una circolazione funzionale.
La diagnosi di scompenso rimane una diagnosi clinica come definita nelle linee guida ESC.
l' ecocardiogramma e' il modo piu' comune per studiare la funzione cardiaca e puo'essere escludere patologie valvolari o pericardiche e quantificare le dimensioni delle cavita' cardiache e stima la funzione sistolica e diastolica.
L'ecocardiogramma puo'essere valutare le anomalie nel movimento parietale cardiaco dovuta a ischemia miocardica e aiuta ad individuare i pazienti candidati ad una terapia con device.
La maggioranza delle evidenze indicano come una terapia con blocco neutro ormonale o con device nello scompenso con disfunzione sistolica ovvero ridotta frazione di eiezione.
Una grossa fetta di pazienti con scompenso ha una funzione sistolica normale ( anche definita come disfunzione diastolica o scompenso cardiaco con normale FE) dove l ' uso di bloccanti neuroormonaleo di device sono meno chiari.
Quando l'accessoall'ecocardiogramma e' limitato, possono essere usati come indagini iniziali l'ECG e il dosaggio del BNP, per escludere uno scompenso.
Questi portano ad una scelta prioritaria su quali pazienti fare un ecocardiogramma urgente.
Al contrario un ECG alterato con un QRS allungato e' associato con una cattiva prognosi nei pazienti con scompenso.

Risposta a: Uomo di 67 anni, con dispnea e ridotta tolleranza - Autore: admin - Data: 2012-08-27
Linee guida ESC PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO:
1) sintomi di scompenso cardiaco a riposo o durante sforzo.
2) evidenza oggettiva di disfunzione cardiaca a riposo.
3) risposta al trattamento per lo scompenso, utile per confermare la diagnosi in caso di dubbio.

Risposta a: Uomo di 67 anni, con dispnea e ridotta tolleranza - Autore: admin - Data: 2012-08-27
Sebbene lo scompenso sia una diagnosi clinica, e' necessario provare che c'e una disfunzione cardiaca dietro i sintomi e i segni.

Risposta a: Uomo di 67 anni, con dispnea e ridotta tolleranza - Autore: admin - Data: 2012-08-27
Il paziente fu stabilizzato con un ace inibitore e affidato ad un team di cardiologi.
In questo periodo i suoi sintomi migliorarono.
Divento evolve cioè stabilizzato con furosemide 25 mg e ramipril 5 una volta al giorno.
La sua funzione renale miglioro' molto, fu fatta una coronario grafia che mostro coronarie indenni.fu aggiunto sopironolattone 25 mg al giorno e fu dimesso affidandolo ad infermieri per lo scompenso.
Il ramipril fu aumentato a 10 mg al giorno, e successivamente fu dato bisoprololo che fu portato in una settimana a 5 mg al giorno.
Non ci fu peggioramento nel respiro e la spirometria resto' invariata.
Commento: la terapia e' eccellente. Ma io avrei cominciato la terapia con betabloccanti in ospedale , in quanto si sa che quando comincia una terapia in ospedale il paziente la mantiene.
Lo spironolattone
e' appropriato quando il paziente e' in classe funzionale NYHA III al momento del ricovero.

Risposta a: Uomo di 67 anni, con dispnea e ridotta tolleranza - Autore: admin - Data: 2012-08-27
Il blocco neuroormonale:
Il betabloccante puo'essere iniziato solo quando il paziente e' euvolemico.
Il paziente deve essere avvisato che può provare un iniziale peggioramento nei sintomi quando comincia un betabloccante.
Il paziente con edemi che viene stabilizzato con i betabloccanti , non deve sospendere i betabloccanti se possibile.
Se l ' ipotensione comincia ad essere sintomatica , e' meglio ridurre gli ace inibitori nel dosaggio per mantenere la combinazione con la terapia betabloccante.
Quando il paziente e' stabilizzato con la massima terapia tollerata, i diuretici dell'ansa possono essere ridotti se possibile.