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Argomento: caso di............aorta - Autore: admin- Data: 2012-05-28, 1338237407
nelle seguenti immagini si evidenziano casi di dissecazione aortica....che diagnosi faresti?## 82 ##
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Risposta a: caso di............aorta - Autore: admin - Data: 2012-05-27
Un uomo di 64 anni viene portato al pronto soccorso per intenso dolore toracico insorto a riposo e irradiato al collo.Il dolore è durato 15 minuti prima di diminuire gradualmente.Non aveva storia di precedente insufficienza coronarica nè di diabete, ma era un iperteso.Non ha mai fumato nè beve molti alcoolici. Nela sua storia clinica si parla di ipertrofia prostatica e di artrosi.Assume tamsulosina. Per il resto stà bene.Non c'è storia familiare di malattie vascolari.
Alla visita il paziente stà bene ed ha una buona circolazione.Ha una frequenza regolare 83min.Il suo polso giugulare non è visibile ela pressione è di 120\60.Ha un soffio diastolico.
Un ECG mostra un ritmo sinusale senza alterazioni.Lo rx torace è normale.
Alla luce della storia di recente dolore toracico viene trattato come affeto da sindrome coronarica acuta con aspirina , clopidogrel e eparina a basso peso molecolare.L'esame del sangue evidenzia normale emocromo, creatinina, elettroliti e transaminasi, la troponina T a 12 ore risulta mediamente elevata come anche il D dimero.Ad una seconda visita il polso appariva debole e il polso sinistro appariva molto più debole del destro.Non c'era differenza di pressione agli arti inferiori.Continuava a non avere dolore e ad essere emodinamicamente stabile.Alla luce della visita ultima sogeva il sospetto di dissezione aortica, veniva richiesta una TAC urgente e veniva interrotto il trattamento per sindrome coronarica acuta.
COMMENTO:
il dolore di questo paziente sembrava coronarico ma con ECG normale.Il soffio da insufficienza aortica metteva un dubbio per dissezione.Anche se il dolore da dissezione aortica è localizzato fra le scapole possono esserci delle varianti.Nel dubbio di dissezione è bene misurare la pressione ai quattro arti.Una pre sincope non è sempre presente nella dissezione ma quando avviene deve fare pensare che il dolore toracico non possa essere coronarico. Alla prima visita i segni di ipoperfusione erano minori che nella seconda in quanto col tempo la dissezione e l'insufficienza aortica erano peggiorate.
La dissezione aortica si può presentare in vari modi.Una diagnosi differenziale và fatta con l'infarto miocardico,l'embolia polmonare, lo scompenso cardiaco,il tamponamento cardiaco,.Il segno classico è il dolore toracico irradiato al dorso.Alcuni sintomi sono legati a particolari complicanze della dissezione quali gambe deboli per compressione delle arterie spinali,dolore addominale per compressione delle arterie mesenteriche,gambe ipoperfuse e dolenti per compressione di arterie periferiche.
In presenza di dolore toracico la presenza di sincope o presincope e di insufficienza aortica devono fare pensare ad una dissecazione aortica.Alterazioni e differenze dei due polsi agli arti superiori sono un altro segno.Il D dimero è spesso un pò alterato nella dissecazione e questo non vuol dire che c'è embolia polmonare.
Talora l'ECG può risultare alterato nella dissecazione aortica: p.es. si può avere ST sopraslivellato in sede inferiore se la dissezione si estende nell'ostio coronarico dx comprimendo la coronaria dx col flap.In generale l'ECG non è un esame rivelatore.La troponina può essere alterata per ischemia cardiaca o per disfunzione cardiaca.Una RX può mostrare una dilatazione del mediastino o versamento pleurico a sin. se si ha rottura nello spazio pleurico.e una RX torace anormale può trovarsi nel 60-90% dei casi sospetti.
Il d dimero indica una degradazione della fibrina quando il sistema fibrinolitico endogeno è deficitario per la matrice fibrinica dei tromboemboli venosi.Qundi si usa nella diagnosi del tromboembolismo venoso, ma la sua bassa specificità fà si che aumenti anche in ogni processo infiammatorio,nelle infezioni,nei traumi,nella coagulazione intravasale disseminata,nelle crisi vasoocclusive dell'anemia falciforme,negli accidenti cerebrovascolari acuti,nell'infarto acuto,in molti tumori inclusi i polmonari, i prostatici,gli uterini e i colorettali.
Per confermare la diagnosi di dissecazione aortica ci sono varie tecniche di imaging: la TAC con contrasto, l'ecocardiografia trans esofagea, o la risonanza magnetica.Hanno tutte un 100% di specificità e di sensibilità.In moltimospedali si usa per praticità la TAC con contrasto.La TTE ha minore sensibilità nella dissecazione tipo A.Ma uò evidenziare con accuratezza l'insufficienza aortica, il versamento pericardico, dissinergie parietali e tutte con la dilatazione dell'arco aortico con o senza il flap della dissezione.Tuttavia in un paziente con storia e sintomi che portano ad un sopetto notevole di dissecazione trovare una TTE normale non può escludere di procedere anche ad altre indagini diagnostiche di imaging.

Risposta a: caso di............aorta - Autore: admin - Data: 2012-05-27
Nel nostro paziente, in attesa della TC con contrasto, una TTE mstrava notevole dilatazione della radice aortica (60mm)con un jet di rigurgito aortico moderato.la cuspide non coronarica sinistra prolassava nel tratto di efflusso.Il ventricolo sinistro era mediamente dilatato e iperdinamico.Nella proiezione apicale 4 camere l'aorta discendente era dilatata.Nell'aorta discendente un segno lineare faceva individuare un flap di dissecazione.La successiva TC scan mostrava dilatazione dell'aorta ascendente e discendente con numerosi flap di dissecazione.Ala luce di questi esami fu fatta diagnosi di dissecazione tipo A o tipo 1 di De Bakey.

Risposta a: caso di............aorta - Autore: admin - Data: 2012-05-28
La dissecazione aortica fà parte di un insieme di patologie comprese nelle sindromi aortiche acute AAS. Le AAS riguardano un gruppo eterogeneo di pazienti con profilo clinico simileche hanno una di queste patologie acute: ulcera perforante aortica, ematoma intramurale e la classica dissecazione aortica.Tutte possono portare a rottura aortica e morte.
La dissecazione aortica è caratterizzata dalla separazione della media: la parte esterna e l'avventizia formano il falso canale, la restante media e l'intima il flap medio intimale.La porzione di media che appare all'esterno del falso lume è soggetta a rottura. La rottura del falso lume è la causa frequente di morte nella dissecazione aortica.Con le endoprotesi riconoscere quale è il vero lume è molto importante.
Importante è diagnosticare in tempo la dissecazione aortica: la mortalità del tipo I A è molto alta (2% all'ora nelle prime 48 ore, e aumenta molto col tempo) questo comporta la necessità di una diagnosi rapida.
Spesso una errata diagnosi di sindrome coronarica acuta o di embolia polmonare portano a iniziare una terapia antitrombotica che aggarva il problema.
I fattori di rischio perchè SI SVILUPPI una dissecazione aortica sono:
Trauma
ipertensione,
aterosclerosi
malattie del collagene
infiammazioni (arterite di Takayasu, arterite a cellule giganti, sifilide)
spondilite anchilosante
aorta bicuspide
coartazione aortica
gravidanza
iatrogena ( post angiografia, post cardiochirurgia).

Risposta a: caso di............aorta - Autore: admin - Data: 2012-05-28
Nella dissecazione aortica si ha insufficienza aortica con vari meccanismi:prolasso delle cuspidi aortiche quando la dissecazione comincia dalla radice,
prolasso del flap di dissecazione attraverso la valvola aortica,
dilatazione dell'anulus con chiusura incompleta,
insufficienza preesistente( aorta bicuspide, dilatazione dell'anulus per malattia del collagene).

Torniamo al paziente: i segni vitali furono monitorizzati inclusa la diuresi.La sua pressione sistolica salì a 140 e quindi si fece infusione con labetalolo.Fu trasferito in chirurgia cardiotoracica con urgenza per l'intervento.
Nonostante ciò ebbe un arresto cardiorespiratorio secondario a riduzione dell'attività elettrica.Nonstatnte una prolungata terapia di rianimazione cardiorespiratoria , morì.

Come si gestisce una dissecazione aortica: richiede continua e attenta osservazione in un centro intensivo.
Un rigoroso controllo della PA portando la sistolica fra 100 e 120., essenziale perprevenire l'estendersi della dissecazione.
Questo si ottiene con betabloccanti endovena con labetalolo o esmololo.
Il betabloccante riduce la forza di contrazione del v.sin.migliorando l'effetto sulla parete arteriosa.
In caso di ipertensione severa si può aggiungere vasodilatatore come nitroprussiato che però crea tachicardia.
Spesso necessita di analgesia con oppiacei.

Risposta a: caso di............aorta - Autore: admin - Data: 2012-05-28
trattamento specifico per i vari tipi di dissecazione aortica:
1) tutti i tipi A devono essere trasferiti immediatamente al centro di chirurgia cardiotoracico di zona.La chirurgia è necessaria per prevenire la rotturao la diffusione emorragica in pericardioche creerebbe un tamponamento cardiaco.Necessita prevenire ischemia miocardica ed eliminare l'insufficienza aortica.Comporta asportazione dell'aorta ascendente e cucitura di una condotto con il lume vero e falso ricuciti.Si inserisce un tubo di dacron e o si cuciono le valvole originali o si riimpianta una valvola aortica, bisogna anche reimpiantare le arterie coronarie.
2) tipo B: Trattamento medico con controllo pressorio.Il trattamento chirurgico ha mortalità del 65% o più,con rischio di paraplegia nel 30%.
L'indicazione per la chirurgia nella dissecazione di tipo Bè limitata ai segni di rottura aortica, quali dolore toracico persistente o ricorrente,, diltazione aortica o ematoma periaortico.
Terapia endovascolare: in centri specialistici sono state usate tecniche endovascolari per trattare il tipo B, lobiettivo è di ricoprire il flap medio intimale e chiudere il sito di ingresso.Si è avuto in 600 pazienti il 98% di successo della procedura.20% di comlpicanze maggiori e solo 5% di decessi con aspetti comprabili al trattamento medico.Recenti studi mostrano un ruolo possibile della terapia endovascolare quando ci sono rischi di di complicazione quale dilatazione e ipoperfusione periferica.Per i tipi B non complicati la terapia endovascolare non è superiore a quella medica, e inoltre si sà che si è esposti a chiare possibili complicanze.

Risposta a: caso di............aorta - Autore: admin - Data: 2012-05-28
la diagnosi TC spesso è operatore dipendente. Se in un forte sospetto la prima TAC non è diagnostica è bene ripeterla.Una volta diagnosticata è bene contattare il centro cardiotoracico vicino.Il paziente di tipo A deve essere immediatamente inviato al chirurgo.IL paziente di tipo B inizialmente deve avere cure mediche.C'è la possibilità di riparazione con protesi endovascolari nel tipo B ma necessitano di valutazioni accurate.L'ipertensione è presente nel 70% delle dissecazioni aortiche.I pazienti che hanno avuto dissecazione e sono stati operati o sono sotto cura medica, devono avere un attento follow up e uno stretto controllo pressorio per evitare che nella forma operata si riapra la breccia chiusa e che nella forma teraputica medica si abbia ulteriore dilatazione,
Concludendo: una diagnosi ritardata porta ad aumento della mortalità.