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Argomento: caso di WPW - Autore: admin- Data: 2012-05-09, 1336581628
un uomo di 45 anni si presenta con dispnea e palpitazioni improvvise...## 81 ##
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Risposta a: caso di WPW - Autore: admin - Data: 2012-05-04
L'ECG all'accettazione dimostra una tachicardia a complessi larghi
1) quale la diagnosi differenziale di tachicardia a complessi larghi?
2)descrivi gli aspetti dello ECG
3)quali sono le controindicazioni a dare adenosina visto che in questo caso l'adenosina ha aumentato la frequenza?
4)quali farmaci interagiscono con l'adenosina?
5)come deve essere somministrata l'adenosina per la diagnosi e trattamento di una TSV?
6) quale è l'effetto dell'adenosina in questa malattia e quale è il meccanismo di azione?
7) quale farmaco deve essere evitato in questo caso?
8) come deve essere trattato questo paziente in fase acuta?
9) quale la cura a lungo termine?

Risposta a: caso di WPW - Autore: admin - Data: 2012-05-04
1) risposta alla prima domanda: la tachicardia a complessi larghi può avere origine ventricolare o sopraventricolare ed essere regolare o irregolare:
Sopraventricolare regolare: SVT, AF, tachic. da rientro AV nodale in blocco di branca funzionale.
Tachicardia da rintro circolare con blocco di branca funzionale ortodromica.
Tachicardia da rientro circolare antidromica con conduzione anterograda attraverso via accessoria e retrograda attraverso il nodo AV.
Tachicardia sopraventricolare con conduzione attraverso via accessoria.
SOPRAVENTRICOLARE IRREGOLARE:
AF con blocco di branca con conduzione aberrante preesistente o funzionale.
AF con preeccitazione.
VENTRICOLARE REGOLARE:
tachicardia ventr. monomorfa
tachicardia fascicolare
tachicardia del tratto di efflusso ventricolare destro
ritmo di pacemaker ventricolare
VENTRICOLARE IRREGOLARE:
tachicardia ventricolare polimorfa

Risposta a: caso di WPW - Autore: admin - Data: 2012-05-04
2) gli aspetti dello ECG in figura:
durante i primi 6 secondi l'aspetto è di tachicardia a complessi larghi con all'inizio impastamento tipo onda delta, asse deviato a sin.,blocco di branca destra... dimostrano una conduzione anterograda attraverso via accessoria di sin.
Durante gli ultimi 4 secondi il ritmo è irregolare con complessi stretti tipo FA a freq di 150, l'asse del QRS è normale , i battiti di cattura hanno un QRS positivo. è una FA condotta attraverso il nodo AV ai ventricoli.
La diagnosi è di FA in WPW con conduzione ai ventricoli inermittente attraverso via accessoria sinistra che si manifesta con tachicardia a complessi larghi, l'irregolarità la distingue da tachicardia con movimento circolare in WPW.
Se nel WPW ci fosse una FA costante e non irregolare senza dubbio andrebbe trattata con cardioversione elettrica.

Risposta a: caso di WPW - Autore: admin - Data: 2012-05-05
L'incidenza di WPW è 1 su 1000.Una minoranza ha aritmie; persone asintomatiche con WPW non richiedono ulteriore studio a meno che non svolgano mansioni a rischio come autista o pilota o abbiano sport o lavori pericolosi come scalare montagne o volare spesso in aereo.
L'aritmia più frequente è la tachicardia a movimento circolare(CMT) che può essere scataenata da un'extrasistole atriale duramte il periodo refrattario della via accessoria o da un'extrasistole ventricolare condotta in via retrograda all'atrio attraverso la via accessoria:entrambe possono attivare una CMT chiudendo il circuito attraverso la via accessoria la prima o attraverso il nodo AV la seconda.Si ha una CMT regolare a complessi stretti di solito limitata dal periodo refrattario del nodo AV.CMT a complessi sretti regolari è difficile da differenziareda una tachicardia parossistica sopraventricolare darientro nodale poichè l'onda delta è assente.
CMT antidromica può essere scatenata da trasmissione anterograda di un battito ectopico attraverso la via accessoria.
CMT antidromica è regolare , ha complessi larghi ed è più veloce a causa del più breve periodo refrattario della via accessoria.
CMT antidromica è meno comune della ortodromica, ma nasconde l'onda delta nel largo complesso QRS.
Diagnosi differenziale sono la tachicardia ventricolare (TV) e e la tachicardia sopraventricolare (TSV) a conduzione aberrante.
Tuttavia tutti i complessi larghi e regolari devono essere trattati come tachicardia ventricolare a meno di prove contrarie.
Molte CMT a complessi larghi e regolari sono trattati con adenosina e convertiti a ritmo sinusale.
La FA è comune nel WPW nel 40%. La FA nel WPW è un'aritmia molto pericolosa poichè può passare a fibrillazione ventricolare (FV).
La relativa lunga durata del periodo refrattario del nodo AV protegge il cuore normale da frequenze ventricolari alte, tuttavia le vie accessorie hano un periodo refrattario anterogrado corto, permettendo frequenze ventricolari più alte.
Inoltre la scarica simpatica secondaria all'ipotensione può può accorciare di più il periodo refrattario e portare a alte frequenze ventricolari.
Una FA condotta attraverso la via accessoria appare allo ECG come una insolita , irregolare, tachicardia a complessi larghi.
Una Preeccitazione con FA deve essere presa in considerazione in soggetti giovani con tachicardia a complessi larghi che appare strana o cambia morfologia del QRS.
3)controindicazioni alla somministrazione di adenosina:bradicardia sinusale, malattia del nodo del seno,, blocco AV di 2° o 3° grado, a meno che il paziente non abbia un pacemaker.
Trapianto cardiaco.
rischio di broncospasmo ( asma e COPD).
precedenti reazioni avverse all'adenosina.
rifiuto del paziente.
L'adenosina deve essere somministarta ad un paziente con SVT e WPW con precauzione.
Molte CMT regolari a complessi larghi possono essere convertiti dall'adenosina a ritmo sinusale, tuttavia deve essere preparata una eventuale cardioversione elettrica se lo stato cardiovascolare del paziente peggiorasse.
L'adenosina non deve essere somministrata ad un paziente con WPW e FA.

Risposta a: caso di WPW - Autore: admin - Data: 2012-05-05
4) farmaci che interferiscono con adenosina sono: le metilxantine ( teofillina e caffeina) sono competitive con i ricettori antagonisti dell'adenosina.
L'adenosina è metabolizzata dalla adenosin-deaminasi presente nelle cellule sanguigne e nelle pareti dei vasi.
Il dipiridamolo inibisce le adenosin-deaminasi.Questo determina un accumulo di adenosina in circolo e potenzia la vasodilatazione.
In pazienti che assumono dipiridamolo la dose di adenosina deve essere ridotta.

Risposta a: caso di WPW - Autore: admin - Data: 2012-05-05
5) quando data per diagnosi o trattamento della SVT l'adenosina in dose di 6 gr. deve essere somministrata in bolo rapido e.v.
Poichè il tempo di emivita dell'adenosina è molto breve deve essere somministrata in una vena vicina al cuore: vena giugulare esterna o antecubitale vicina.Il bolo di adenosina deve essere seguito subito da soluzione salina allo 0,9%.
Se non si hanno effetti e non compare blocco AV transitorio, si somministra un secondo bolo con 12 mg di adenosina 2 minuti dopo.Se ancora non si ha effetto si somministra un nuovo bolo di 18 mg di adenosina 2 minuti dopo.

Risposta a: caso di WPW - Autore: admin - Data: 2012-05-09
6) quale è l'effetto dell'adenosina su questa aritmia, quale il suo meccanismo di azione?
Dopo la somministrazione dell'adenosina la FA è condotta solo attraverso il fascio accessorio e quindi ad una frequenza maggiore, il paziente quindi accusa malessere e nausea e la sua pressione è 90\40; fortunatamente l'effetto dell'adenosina dura poco, la sua emivita è di 10 sec..L'adenosina blocca la conduzione attraverso il nodo AV e accorcia la lunghezza del ciclo della FA determinando un aumento della frequenza della conduzione attraverso il fascio accessorio.

Risposta a: caso di WPW - Autore: admin - Data: 2012-05-09
7) in questa condizione devono essere evitati alcuni farmaci: digossina e calciobloccanti diidropiridinici sono controindicati nel WPW con FA poichè favoriscono la conduzione attraverso il fascio accessorio determinando un aumento della frequenza ventricolare e il rischio di fibrillazione ventricolare

Risposta a: caso di WPW - Autore: admin - Data: 2012-05-09
8) Come deve essere gestito il paziente in fase acuta?
Nel caso classico di FA senza preeccitazione occore aumentare il periodo refrattario del nodo AV per limitare la conduzione dell'attività atriale irregolare ai ventricoli.
La gestione della preeccitazione è molto diversa.
Per ridurre la frequenza occorre ridurre la conduzione attraverso la via accessoria. Il periodo refrattario anterogrado del fascio accessorio deve essere portato ad essere simile a quello del nodo AV.
Devono essere usati a questo scopo antiaritmici della classe I ( disopiramide, procainamide, flecainide, propafenone),
o della classe III ( amiodarone).
Tuttavia l'amiodarone deve essere somministrato lentamente in 1-4 ore.
Se il paziente ha compromissione emodinamica occorre la cardioversione elettrica.
La gestione della FA ad alta frequenza deve tenere conto della situazione emodinamica del paziente e del rischio di tromboembolismo.
In paziente emodinamicamente stabile si dà flecainide 50 mg e.v. e il paziente torna a ritmo sinusale.
9) la gestione a lungo termine:la prevenzione di recidive della FA richiede un insieme di farmaci.
Amiodarone e bisoprololo sono comunemente usati.
Se sono intolleranti ai farmaci o hanno frequenti aritmie si considera di passare all'ablazione.
L'ablazione è curativa e non richiede altri farmaci.
(Am, Jou. Emergenc. Med. , Fengler, Brady, Plautz)