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Argomento: Un uomo di 61 anni si presenta ad un centro per l' - Autore: admin- Data: 2012-04-30, 1335791196
Centro per l"'ipertensione con una storia di 10 anni di ipertensione difficile da controllare nonostante il trattamento con molti antiipertensivi e una ipopotassiemia nonostante l'aggiunta di potassio.## 80 ##

Risposta a: Un uomo di 61 anni si presenta ad un centro per l' - Autore: admin - Data: 2012-04-30
A cosa penseresti visto. Che sono presenti due Caratteristiche singolari cioè l'ipertensione non controllata con vari farmaci ed una ipopotassiemia difficile da riportare alla norma con la somministrazione di potassio ?
Aggiungo altri dati: una storia familiare di diabete non insultino dipendente e di ipertensione. la sua terapia al momento era: lisinopril 20 mg al giorno,atenololo 100mg., furosemide 25 mg,amlodipina 10 mg, terazosina 10 mg,e polase bs 1 al di.a
Alla visita appare in ritmo sinusale 90/min con pressione di 205/115, senza evidenza di edemi declivi.

Risposta a: Un uomo di 61 anni si presenta ad un centro per l' - Autore: admin - Data: 2012-04-30
Alla visita il cuore non presenta apice spostato a sinistra o rumori o soffi aggiunti, addome trattabile, assenza di soffi addominali. ECG con ritmo sinusale, segni di ipertrofia ventricolare e sovraccarico, rx torace normale,nelle analisi si nota sodiemia 149 alta, potassio basso 29, creatininemia aumentata 1,6.L'angiografia renale esclude stenosi delle arterie renali ma evidenzia una ridotta funzionalità dei reni.Alla luce dell'ipernatriemia e della ipopotassiemia nonostante la somministrazione di potassio, il paziente viene ad essere studiato per sospetto morbo di CONN o iperaldosteronismo primitivo.Renina e aldosterone sono ricercati e dosati in posizione supina, seduta ed eretta.In posizione supina la Renina e' bassa 0,03 e aldosterone molto alto 2474 ( norm.28-445), in posizione eretta 0,008 la Renina e 3065 l'aldosterone.
Prima di andare avanti riflettiamo un attimo sull'ipertensione secondaria : questa si presenta nel 5-10% dei casi e rappresenta una malattia che può essere curata.Gli esami per l'ipertensione secondaria sono molto costosi e richiedono un sospetto fondato.I gruppi di pazienti in cui il sospetto e' fondato sono i nuovi casi di ipertensione sotto i 30 anni di età, pazienti con ipertensione resistente o refrattaria,e i pazienti con caratteristiche cliniche o di laboratorio che indicano una patologia sottostante la semplice ipertensione.Per ogni causa possibile esiste la specifica indagine da fare: per la nefropatia parenchimale la creatinina clearence. Per la nefropatia vascolare l' ecocolordoppler renale o la angioRMN, per i tumori secernenti Renina la ricerca dei livelli plasmatici di Renina.Per l'iperaldosteronismo primitivo o m. Di CONN la ricerca dei livelli plasmatici di Renina e aldosterone e la TAC addome.Per la sindrome di Cushing ricerca del cortisolo libero plasmatico delle 24 ore, il test di soppressione con desametazone a basse dosi,TAC o RMNdell'ipofisi. Per il feocromocitoma il livello di metanefrine delle 24 ore nel plasma e nelle urine,TAC o RMNdell'addome.Per l'iperparatiroidismo si ricercano i livelli del calcio e del paratormone. Per l'acromegalia il GSH e IGF, la tolleranza al glucosio orale, la RMN dell'ipofisi.

Risposta a: Un uomo di 61 anni si presenta ad un centro per l' - Autore: admin - Data: 2012-04-30
Ancora altre cause sono la gravidanza. La coartazione dell'aorta indagabile con ecografia o con Angio TAC. La ostruttiva sleep apnea indagabile con la polisonnografia.Altre cause possono essere i farmaci : i contraccettivi orali,gli antinfiammatori non steroidei, le ciclosporine,i glicocorticoidi, i mineralcorticoidi inclusa la liquirizia,l'eritropoietina,gli antidepressivi, le fenotiazine.
Torniamo al paziente:.......i risultati delle analisi hanno confermato la presenza di iperaldosteronismo primitivo, come evidenziato dalla soppressa attività della Renina plasmatica e dall'aumento dell'aldosterone circolante.Alla luce di questi esami il paziente ha effettuato una TAC addome che ha evidenziato una massa di bassa densità nella surrene di 2,2per 1,7 cm.
Commento : il classico iperaldosteronismo con ipopotassiemia primitivo compare in circa 0,7% degli ipertesi.Il medio iperaldosteronismo senza ipopotassiemia e' più comune con prevalenza del 5-14%. I segni clinici sono ipertensione,dolori muscolari, cefalea, poliuria, polidipsia,parestesie e tremori.Chimicamente si ha aumento del sodio ,ipopotassiemia ( talora normale nel 40%dei casi) e acidosi metabolica.Tutti gli agenti antiipertensivi devono essere sospesi prima di misurare l'attività della Renina e dell'aldosterone con particolare attenzione ad evitare gli ACE inibitori, i bloccanti i recettori dell'angiotensina, lo spironolattone, l'eplerenone e i diuretici.I calcio antagonisti possono normalizzare la secrezione di aldosterone e i beta bloccanti possono sopprimere l 'attività reninica, per questi vanno interrotti prima dei test biochimici.La diagnosi e' confermata dalla bassa Renina plasmatica e dall'alto aldosterone plasmatico e urinario.L'aldosterone può essere misurato con paziente supino dopo la notte e poi a paziente eretto. la localizzazione della sede di produzione dell'eccesso di aldosterone può essere indagata con la TACdelle surreni.Un discreto adenoma > 1 cm con la contro laterale normale si ritrova nel 60-80% dei pazienti con sindrome di CONN mentre nel 20-30% si ha iperplasia di entrambe le ghiandole.Si può cateterizzare una vena surrenale per cercare l'eccessiva produzione di aldosterone ma e' una metodica difficile anche in mani esperte.
Nel nostro paziente nonostante i numerosi farmaci il controllo pressorio non era efficace.
Allora fu ridotto gradualmente l'atenololo e sospeso il diuretico.Il lisinopril fu sostituito con valsartan/idroclorotiazide (160/25) e aggiunto lo spironolattone.L'amlodipina fu sostituita col diltiazem a causa degli edemi alla dose di 240 mg.Lo spironolattone fu poi cambiato con eplerenone a causa della dolorosa ginecomastia avutasi coi 100 mg.

Risposta a: Un uomo di 61 anni si presenta ad un centro per l' - Autore: admin - Data: 2012-04-30
Secondo le linee guida l'ambulatory BP monitoring con holter pressorio e' indicato in possibili casi di ipertensione da camice bianco,nella valutazione di ipertensione resistente,per valutare ipotensioni sintomatiche, e per la diagnosi e trattamento di ipertensione in gravidanza.
Ogni paziente deve fare la ricerca di sangue e proteine urinarie,creatininemia, elettroliti,glicemia, profilo lipidico e ECG.
I segni di ipertrofia secondo Sokolow e Lyon sono S in V1 + R in V5 o V6 >35mm, R in avl >11mm.
Secondo Cornell: S in V 3+ R in avl>28mm nell'uomo o >20mm nella donna.Ma la valutazione di ipertrofia con ECG e' fallace , conviene affidarsi all'eco
secondo le linee guida la terapia deve essere cominciata se la BP e'>140/90 e se ci sono segni evidenti di danno organico o di complicanze cardiovascolari o di diabete.Se non ci sono complicanze o fattori di rischio il paziente può essere rivisto successivamente.In caso di BP >160/100 la terapia va ' cominciata subito.Un ottimo controllo si ha mantenendo la BP <140/85 nel normale e <130/80 nel diabetico.
Importante e' la modifica dello stile di vita: mantenere un peso normale con BMI 20-25,l'introito di sodio deve essere ridotto a <2,3gr al giorno equivalente a 6 gr di sale al giorno., il consumo di alcool portato a meno di 3 unita' al giorno per l'uomo e 2 per la donna.
Il paziente deve fare attività aerobica per 30 minuti 3 volte la settimana e ridurre l'introito giornaliero di grassi saturi.
Ci sono vari schemi per cominciare la terapia: se <55 anni cominciare con aceinibitore + diuretico o calcio antagonista, se >55 anni calcio antagonista o diuretico + aceinibitore se necessario.
Per entrambi i gruppi in mancanza di buon controllo occorre associare tutti e tre i farmaci con l'aggiunta di un ulteriore diuretico (spironolattone, eplerenone o amiloride) e un alfa bloccante o betabloccante se necessario.

Nonostante i molti farmaci il controllo pressorio nel nostro paziente fu scarso con valori di 190/106 e a casa 170/80.
Per questo fu aggiunta doxazosina 16 mg.
Nonostante eplerenone 100 mg e potassio orale la potassio mia resto' bassa.
La funzione renale peggioro' al terzo stadio con creatinina 2.
La TAC non mostro' variazioni del nodulo surrenalico.
Questa mancata risposta del paziente in parte era dovuta alla sua appartenenza al gruppo etnico afro-caraibico che rispetto al caucasico ha di base una bassa Renina che e' la causa della scarsa risposta alla terapia.Questi pazienti hanno una bassa risposta all,aceinibitore, e una migliore risposta a calcio antagonisti e betabloccanti.I diuretici sono efficaci in questi pazienti sia perche' hanno alta sodiemia , sia per un ridotto rimbalzo della reninemia.
A causa di iperkaliemia persistente e ipertensione persistente il paziente rimane ad alto rischio di ictus e di FA, per questa ragione il paziente fu indirizzato all'intervento di asportazione della formazione ghiandolare in laparoscopia.
Una parentesi...: l'ipertensione e' il maggiore fattore di rischio per ictus ,il rischio aumenta tre volte, ed e' maggiore nei pazienti in FA. Ridurre la pressione effettivamente riduce il rischio di ictus.
L'ipertensione aumenta anche il rischio , lo raddoppia, di FA.Fattori indipendenti predittivi di FA nel paziente iperteso sono la massa del ventricolo sinistro, l'età e la dilatazione atriale sinistra.Gran ruolo benefico in questi casi hanno gli aceinibitori,i vasodilatatori rallentano la progressione della disfunzione diastolica del ventricolo sinistro ed hanno un buon effetto sul rimodellamento atriale.In effetti farmaci che agiscono sul sistema Renina -angiotensina-aldosterone hanno effetti che superano la sola riduzione del sovraccarico..., in quanto riducono la fibrosi nell'ipertrofia del ventricolo sinistro e la durata della FA. Gli aceinibitori hanno effetti positivi sulla dilatazione atriale,sulla fibrosi interstiziale,sul rimodellamento elettrico, e hanno mostrato di ritardare o evitare gli episodi di FA in pazienti ipertesi.
In pazienti con iperaldosteronismo primitivo, l'ipokaliemia si associa spesso ad aritmie cardiache in quei pazienti che hanno anche cardiopatia ischemica o scompenso cardiaco o ipertrofia miocardica.
Sono stati documentati episodi di FA parossistica coincidenti con momenti di ipokaliemia in pazienti in cui l'aggiunta di potassio ha risolto l'aritmia.
In questi pazienti e' necessario monitorizzare spesso la potassiemia prima di passare a somministrare un anti aritmico.
Commenti: molti trials hanno considerato i benefici della riduzione della pressione diastolica come lo studio HOT trascurando la sistolica,ma in persone sopra i 50 l'aumento della sistolica e della pressione differenziale sono predittori maggiori di complicanze rispetto alla diastolica.
Poiché la pressione e'spesso molto variabile occorre effettuare diverse misurazioni prima di passare alla terapia, a meno che non ci siano valori molto elevati o comorbilita' gravi quali diabete,coronaropatia, o malattie renali, o ictus o scompenso cardiaco.
L'holter pressorio e' utile per i pazienti con pressione variabile, o ipertensione resistente o in pazienti border line.
Sebbene solo il 5-10% ha una causa organica,questa rappresenta una forma curabile.In questi casi l'anamnesi, la visita e gli esami clinici possono riconoscere pazienti che necessitano di studio approfondito per una probabile ipertensione secondaria.

Notizie dall'Esperto:
L'aldosteronismo primitivo sia dovuto ad un adenoma che da iperaldosteronismo idiopatico e' piu' comune del feocromocitoma.
Ogni medico di famiglia deve aspettarsi di avere 2 o 3 di questi pazienti fra i suoi ipertesi.
Sfortunatamente spesso non si fa' diagnosi.
Molte pubblicazioni documentano che tra la diagnosi di ipertensione e il riconoscimento di questa causa si ha un lungo ritardo.
Più tempo e' passato dall'inizio dell'ipertensione, meno efficace e' la risposta alla adenectomia o allo spironolattone : un ritardo nella diagnosi comporta una peggiore risposta alla terapia.
Sembra essere dovuto ad un maggiore danno delle arteriole periferiche causato dall'ipertensione protratta.
Bisogna che il medico agisca sin da quando il potassio e' a livelli minimi del range di normalità e il sodio ai livelli massimi del range di normalità,non aspettare che ci sia chiara ipokaliemia.
Il paziente con iperaldosteronismoprimitivo alto ha maggio rischio di complicanze cardiache, ictus,FA rispetto all'iperteso essenziale con uguali valori pressori.
Se il cardiologo vede un paziente iperteso con FA e con alterazioni evidenti ecocardiografiche deve pensare ad un iperaldosteronismo, in questo caso quello che deve fare e' dare una occhiata agli elettroliti.
La cura dell' ipertensione deve tenere conto dell'età del paziente e del suo gruppo etnico,specie all'inizio della terapia.
Negli afro- caraibici come prima terapia si preferisce il diuretico e il calcioantagonista, come negli anziani.
In ogni caso i betabloccanti non si preferiscono come primo farmaco specie negli anziani e quando possono aggravare un diabete.
(considerazioni del prof. Garet Bevers ordinario a Birmingam, ed ex presidente della Brithish hypertensione society)