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Forum >> Uomo di 65 anni si presenta dal medico con storia >> Pages: 1

Argomento: Uomo di 65 anni si presenta dal medico con storia - Autore: admin- Data: 2012-04-18, 1334745361
Di malessere precordiale da sforzo da 2 mesi, riferita come oppressione.Col tempo l'entità dello sforzo che precipita il sintomo si e' ridotta al semplice cammino.Non si associano altri sintomi.Se si ferma il sintomo scompare. In precedenza poteva fare intere partite a golf senza accusare disturbi.Non aveva storia di dolore a riposo.Ha una storia di ipertensione trattata e ipercolesterolemia.Prendeva ramipril 5 mg e simvastatina 40 mg.Ha una storia familiare di primo grado per malattia coronarica.Nei primi venti anni ha fumato.Beve alcolici come e' concesso e tre caffe' al giorno.Dal medico era stabile e l'ECG normale, l'ultimo episodio di dolore l'aveva accusato 24 ore prima della visita.## 78 ##

Risposta a: Uomo di 65 anni si presenta dal medico con storia - Autore: admin - Data: 2012-04-12
Cosa faresti? Lo rassicureresti.? Faresti fare approfondimenti? Lo ricovereresti?
Un test alla troponina e un ECG negativi equivalgono ad un basso rischio?

Risposta a: Uomo di 65 anni si presenta dal medico con storia - Autore: admin - Data: 2012-04-15
chiaramente il paziente ha una Angina Instabile , con troponina negativa,e ha almeno tre fattori di rischio per CHD.Tratterei il paziente con aspirina e con un beta bloccante e non lo rimanderei al curante ma lo avvierei a test più approfonditi.

Risposta a: Uomo di 65 anni si presenta dal medico con storia - Autore: admin - Data: 2012-04-15
Un paziente che si presenta con chiaro dolore anginoso presenta uno spettro di rischi di morte o di eventi ischemici coronarici ulteriori.Il primo tentativo di valutare questi rischi si concentra sulla ricerca dei maekers ematici di ischemia e sulle alterazioni ECG.Per valutare il rischio effettivo possiamo ricorrere o al TIMI risk score o al GRACE risk score.Il TIMI r.s. ha 7 variabili: 1) età>65 anni.2) >di 3 fattori di rischio per CAD 3) CAD conosciuta cioè una stenosi coronarica significativa >50% alla coronarografia precedente.4) uso di aspirina negli ultimi 7 giorni.5) severi sintomi di angina (più di 2 episodi anginosi nelle ultime 24 ore) 6) slivellamento dello ST >0,5mm allo ECG. 7)elevati markers sierici cardiaci.In questo caso il paziente ha un TIMI score di 2 punti che corrisponde ad una probabilità di andare incontro a morte, infarto o rivascolarizzazione urgente del 8%, quindi il paziente certamente ha un rischio aumentato di eventi cardiaci se non si attua un intervento terapeutico.Per conoscenza il GRACE score identifica 8 parametri che possono essere usati per predire la prognosi: 1) età 2) frequenza cardiaca 3) pressione sistolica 4) creatininemia 5) Scompenso cardiaco congestizio presente (Classi Killip)I non scompenso; II presenza di rantoli polmonari e\o congestione giugulare; III edema polmonare ;IV shock cardiogeno. 6) arresto cardiaco iniziale. 7) slivellamento del tratto ST ( elevazione o sottoslivellamnto di almeno 1 mm in sede anteriore, inferiore o laterale) 8) elevati markers enzimatici cardiaci. Il risk score di GRACE indica la probabilità di andare incontro a cause di morte nei 6 mesi dopo le dimissioni dall'ospedale.Può essere utile per valutare il rischio di ogni singolo paziente ( si trova online www.outcomes-umassmed.org/grace/)

Risposta a: Uomo di 65 anni si presenta dal medico con storia - Autore: admin - Data: 2012-04-15
Nei giorni seguenti il paziente ebbe ulteriori episodi anginosi camminando per 200 metri verso il supermarket; cominciò a sudare e a sentirsi angosciato e senza respiro per la prima volta. si fermò e i sintomi spontaneamente scomparvero.Allora chiamò il suo medico chiedendo di essere ricoverato per accertamenti.In ospedale era asintomatico, BP di 148/79, HR 88\min, ECG normale; ma vista la storia e i precedenti sintomi simili a quelli recenti il paziente fu subito inserito in un protocollo terapeutico con dose da carico di aspirina e clopidogrel( 300 mg ognuno)( vedi trial CURE) e una dose di enoxaparina secondo il peso (1mg/kg 2 volte al dì) (guarda TIMI 11B e ESSENCE trials) oltre ai suoi soliti ramipril e simvastatina.Fu testata la Troponina T per 12 ore risultando negativa.La diagnosi fu di Angina Instabile troponino-negativa e fu programmato un test da sforzo che risultò anormale:allo stadio 2 di Bruce cominciò a sentire oppressione precordiale e dispnea e comparve un ST sottoslivellato in sede anterolaterale, dopo 5 minuti e mezzo il test fu interrotto e il paziente aveva una pressione alta e alta frequenza, nel recupero al primo stadio il paziente migliorava ma i segni di ischemia persistevano,alla fine del recupero pressione e HR erano tornati normali e il paziente era asintomatico, in sde anerolaterale lo ST si era normalizzato ma segni di ischemia erano presenti in sede inferiore.Alla luce di questo test decisero di procedere alla coronarografia in vista di probabile PCI se indicata. a questo punto fu introdotto in terapia il Bisoprololo 2,5mg.La coronarografia rivelò tre stenosi significative di tre coronarie: la LAD aveva una stenosi prossimale del 95% interessante l'origine del primo ramo diagonale che a sua volta aveva una ostruzione prossimale del 80%, la circonflessa , vaso dominante, aveva una stenosi prossimale del 90% e occlusione del primo vaso del margine ottuso OM1 branca che sembarava irrorare un vasto territorio miocardico.La coronaria dx era piccola , non dominante, e occlusa quasi del tutto.La ventricolografia confermava una buona funzione sistolica senza impegno valvolare mitralico cioè senza insufficienza mitralica.Erano lesioni suscettibili di intervento percutaneo coronarico PCI: per esempio sulla LAD e su OM1, mentre la coronaria dx era troppo stretta per inserire uno stent.Poichè il paziente era giovane, con poche comorbilità, con funzione sistolica conservata e normale funzione renale e con stenosi severe di 3 vasi coronarici, fu chiesto il parere del chirurgo.Il chirugo ammise che il paziente era un candidato per il by pass CABG ma suggerì che anche la PCI era una valida alternativa.Anche in letteratura c'è una minima differenza in mortalità fra CABG e PCI in pazienti di questa età con funzione ventricolare sinistra preservata e senza storia di diabete.Si rimandava la scelta al paziente visto che erano valide entrambe le strategie.Fu fatto un consulto fra medici e chirurghi visto che il paziente si rimetteva alla loro decisione; si decise per la CABG. Fu interroto il clopidogrel e il paziente fu messo in lista per l'intervento per la settimana dopo.Fu inserito un graft venoso sulla RCA e su OM1 e un tratto di mammaria interna su LAD. Dopo 6 giorni dall'intervento fu dimesso.

Risposta a: Uomo di 65 anni si presenta dal medico con storia - Autore: admin - Data: 2012-04-16
prima di un intervento occorre: 1) assicurarsi che ticlopidina, clopidogrel o prasugrel siano sospesi almeno 5 giorni prima del bypass surgery CABG.2) guardare anomalie della dentizione.3) fare un ecocolordoppler carotideo per escludere stenosi.4) fare una spirometria.5) fare esami del sangue includendo emocromo, urea, creatinina, elettroliti e studio emocoagulativo.6) talora si interrompono anche gli ace-inibitori poichè i chirurghi preferiscono che non ci sia alcun farmaco vasoattivo.
Considerazioni: questo caso mostra il dilemma del clinico quando un paziente sintomatico per coronaropatia può essere inviato indifferentemente alla PCI o al CABG surgery.Negli ultimi tempi, tuttavia, si è avuto un sensibile incremento delle PCI, e una stabilizzazione delle CABG. In pazienti con malattia di due vasi e non del tronco comune , la PCI è preferibile, mentre in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra con interessamento del tronco comune o di tre vasi è preferibile la CABG.Se nella PCI si possono verificare riocclusioni di stent ed essere necessario riprocedere, anche se di rado, la cABG è più duratura pur comportando un maggior numero di Stroke durante l'intervento.Il paziente diabetico, poi, tende ad avere vasi di minor calibro, maggiori placche, lesioni più lunghe, e con maggiori possibilità di restenosi ; questo li rende più portati all'aterotrombosi e alla necessità di una rivascolarizzazione nel tempo,per cui in linea generale se ci sono le indicazioni beneficiano più della CABG surgery che della PCI. L'introduzione dei DES ha ridotto la necessità di ripetere la vascolarizzazione nel tempo in quanto si osservano meno restenosi nella percentuale del 44% in meno rispetto al BMS (bare metal stent).Con lo studio SYNTAX RCT si è dimostarta la non inferiorità della PCI con DES rispetto alla CABG in pazienti con malattia dei tre vasi o del tronco comune.Soprattutto nei pazienti più compromessi la CABG continua a mostrare vantaggi rispetto alla PCI anche nello studio SYNTAX . In conclusione a tre anni dal SYNTAX risulta che PCI e CABG sono indifferenti scelte in quei pazienti a minore rischio nella valutazione col SYNTAX SCORE ( visibile su www.Syntaxscore.com) La differenza reale fra le due metodiche è il rischio di dovere ripetere la rivascolarizzazione nella PCI.La maggior parte e diciamo quasi tutti i pazienti con PCI difficilmente vanno incontro a restenosi. La restenosi intrastent è un fenomeno relativamente benigno che spesso è trattato con una nuova angioplastica sebbene con un maggior rischio di una nuova restenosi o di dovere ricorrere ad una CABG.Concludendo,
bisogna affidare la scelta al paziente quando ci sono margini di dubbio dopo avere spiegato bene al paziente quali sono i rischi reali di dovere tornare a ripetere la vascolarizzazione.(Considerazioni del Prof Simon Redwood , professore di cardiologia interventistica al King's college di London,pubblicate)